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ASCO和CCO联合临床实践指南:如何治疗多发性骨髓瘤

2019-7-19 10:50:31 | 作者:yatao | 0个评论 | 人浏览

美国临床肿瘤学会(ASCO)和加拿大安大略癌症治疗中心(CCO)召集了一个专家小组,专家组成员利用现有证据和非正式共识制定了多发性骨髓瘤指南建议,并发表在《Journal of Clinical Oncology》杂志上。就指南建议,小编整理如下:

适合移植的患者

1.如何评估患者是否适合自体干细胞移植(ASCT)?

建议1.1:应将患者转诊至移植中心以确定患者是否适合移植。(B类证据,II级推荐)

建议1.2:年龄和肾功能不应成为判断患者是否适合SCT的唯一标准。(B类证据,II级推荐)

2.移植前初始治疗如何选择?

建议2.1:最佳治疗方案和治疗周期数仍未得到证实。在干细胞采集之前,建议至少进行3-4个周期的诱导治疗,包括免疫调节药物、蛋白酶体抑制剂(PI)和类固醇。(B类证据,II级推荐)

建议2.2:应对所有符合移植条件的患者进行早期移植。选择的特别患者可以考虑延迟SCT(基于反应深度,风险状况和患者偏好)。(A类证据,I级推荐)

建议2.3:对于潜在的SCT候选患者,应避免使用与干细胞毒性相关的药物,如马法兰和/或长期免疫调节药物暴露(超过4个周期)。(B类证据,II级推荐)

建议2.4:考虑到长期治疗暴露后未来干细胞采集的能力有限,因此,应预先考虑充足的干细胞采集(足够用于>1次SCT)。(B类证据,II级推荐)

建议2.5:对于接受诱导治疗的患者,还未建立进行SCT所需的最低缓解程度的标准——推荐患者进行SCT,不依赖于深度缓解。(B类证据,II级推荐)

建议2.6 :ASCT的推荐预处理方案是高剂量马法兰。(A类证据,I级推荐)

建议2.7:常规不推荐串联ASCT。(B类证据,I级推荐)

建议2.8:对于那些最初没有选择进行移植的患者,首次复发时可以使用挽救性或延迟的SCT作为巩固治疗。(B类证据,II级推荐)

建议2.9:常规不推荐对多发性骨髓瘤患者进行异基因移植,但可以对选出的高风险患者或在临床试验的背景下考虑异基因移植。(B类证据,I级推荐)

3.移植后治疗如何选择?

建议3.1:常规不推荐巩固治疗,但可以在临床试验的背景下考虑。对于不适合或不愿意考虑维持治疗的患者,可考虑进行至少2个周期的巩固治疗。(B类证据,II级推荐)

建议3.2:对于标准风险患者,应常规进行来那度胺维持治疗,大约从第90-110天开始,每日10-15mg,直至疾病进展。至少2年的维持治疗可提高生存率,故建议进行至少2年的维持治疗。(A类证据,I级推荐)

建议3.3:对于不耐受或不能接受来那度胺治疗的患者,可以考虑每2周进行一次硼替佐米维持治疗。(C类证据,II级推荐)

建议3.4:对于高风险患者,可以考虑使用含或不含来那度胺的PI进行维持治疗。(C类证据,II级推荐)

建议3.5:可根据反应深度,包括微小残留病(MRD)状态来调整维持治疗,但缺乏充足的证据。(C类证据,II级推荐)

4.适合移植的患者的反应目标是什么?

建议4.1:应根据国际骨髓瘤工作组(IMWG)标准评估反应的质量和深度。(A类证据,I级推荐)

建议4.2:对适合移植的患者进行初始治疗的目标应该是达到最佳缓解深度。MRD阴性状态与改善预后相关,但不应用于指导临床试验之外的治疗目标。(A类证据,II级推荐)

建议4.3:建议每个周期评估一次反应深度。一旦获得最佳反应或开始进行维持治疗,评估频率可降低,但至少每3个月评估一次。(D类证据,III级推荐)

建议4.4:全身低剂量计算机断层扫描(CT)优于普通X射线进行的骨骼检查,是基线和常规骨监测的首选方法。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(PET)/ CT和/或磁共振成像可作为基线评估的替代方法,也可用于特定情况(例如:风险分层冒烟型骨髓瘤,监测非分泌性和低分泌性骨髓瘤的反应,以及在CT或骨骼检查不确定时使用)。(A类证据,II级推荐)

不适合移植的患者

5.不适合移植的患者初始治疗如何选择?

建议5.1:对于不适合移植的多发性骨髓瘤患者的初步治疗,应根据医生和患者之间的共同决策进行个体化。应考虑多种因素;还应考虑疾病特异性因素(如分期和细胞遗传学异常)以及患者特异性因素(包括年龄,合并症,功能状态,虚弱状态和患者偏好)。(B类证据,I级推荐)

建议5.2:不适合移植的多发性骨髓瘤患者的初始治疗,如果可能,应至少包括新药(免疫调节药物或PI)和类固醇。(A类证据,I级推荐)

建议5.3:对于不适合移植的多发性骨髓瘤患者,应使用包括硼替佐米、来那度胺、地塞米松的三联疗法,也可使用Daratumumab+硼替佐米+马法兰+泼尼松。(A类证据,I级推荐)

建议5.4:医生/患者应平衡疗效与毒性。初始剂量应根据患者年龄、肾功能、合并症、功能状态和虚弱状态进行个体化。可以根据初始反应和耐受性来调整后续剂量。(B类证据,II级推荐)

建议5.5:初始治疗选择基于免疫调节药物或基于PI的方案时,应给予持续治疗而不是固定时间治疗。(A类证据,I级推荐)

6.不适合移植的患者,初始治疗后的反应目标是什么?

建议6.1:不适合移植的患者的初始治疗目标应该是达到最佳缓解质量和深度。(B类证据,II级推荐)

建议6.2:所有患者(无论适不适合移植)的反应深度应根据IMWG标准进行评估。(A类证据,II级推荐)

建议6.3:可根据传统IMWG标准或MRD评估的反应深度来改变治疗类型和治疗持续时间,但缺乏充足的证据支持。(D类证据,II级推荐)

建议6.4:在开始治疗时,应确定患者特定的治疗目标。应在每次就诊时评估生活质量(包括症状管理和治疗耐受性),以确定能否维持/满足治疗目标,并调整治疗的强度和持续时间。建议根据反应、症状和生活质量重新确定治疗目标。(D类证据,II级推荐)

建议6.5:建议根据毒性反应、中性粒细胞减少、发热/感染、不良反应的耐受性、体能状态、肝肾功能以及治疗目标进行剂量调整,密切监测患者。(D类证据,II级推荐)

疾病复发

7.首次复发治疗选择的影响因素有哪些?

建议7.1:骨髓瘤生化复发的治疗应该个体化。需要考虑的因素包括患者对先前治疗的耐受性,骨髓瘤标志物的上升率,细胞遗传学风险,合并症(即肾功能不全)的存在,虚弱和患者的偏好。高风险细胞遗传学和移植后/初始治疗后早期复发的高危患者应立即治疗。进展缓慢和无症状复发的患者应密切观察。(B类证据,II级推荐)

建议7.2:所有有症状的骨髓瘤临床复发的患者应立即治疗。(A类证据,I级推荐)

建议7.3:在首次复发时应采用三联疗法,不过要考虑患者对毒性增加的耐受性。三联疗法定义为包含两种新药(PI,免疫调节药物或单克隆抗体)的方案。(A类证据,I级推荐)

建议7.4:复发性多发性骨髓瘤的治疗可持续至疾病进展。没有足够的数据来推荐治疗持续时间(基于风险 VS 基于反应,如MRD)。(B类证据,II级推荐)

建议7.5:在首次复发选择治疗方案时应考虑先前的治疗方案。应考虑基于单克隆抗体联合免疫调节药物和/或PI的方案。基于耐受性和合并症,优选三联方案。(D类证据,II级推荐)

建议7.6:如果在初次诱导治疗后未接受ASCT,则应对符合移植标准的复发性多发性骨髓瘤患者进行ASCT。如果第一次移植后无进展生存期≥18个月,则可考虑对复发性多发性骨髓瘤患者再次进行SCT。(D类证据,III级推荐)

8.风险状况如何影响骨髓瘤的治疗(新诊断和复发)?

建议8.1:应在诊断时使用修订的国际分期系统对所有患者进行风险状况评估。(A类证据,I级推荐)

建议8.2:在复发时应再次进行风险评估,包括骨髓检查和荧光原位杂交,以发现骨髓瘤随进展出现的异常,包括17p和1q异常。如果在初始诊断骨髓检查时发现主要异常(易位和三体),则不需要重复。(A类证据,I级推荐)

建议8.3:应考虑/进行其他危险因素的评估,如肾功能不全,年龄,浆细胞白血病/循环浆细胞的存在,髓外疾病和虚弱等。(A类证据,I级推荐)

建议8.4:对于遗传高风险的多发性骨髓瘤患者,初始治疗应采用PI、免疫调节药物和类固醇的三联方案,然后进行1次或2次ASCT,再进行基于PI的维持治疗直至进展。(A类证据,I级推荐)

建议8.5:对于肾功能不全的患者,应根据肾清除率调整药物。(A类证据,I级推荐)

建议8.6:对于浆细胞白血病或髓外疾病的患者,细胞毒性化学疗法可能有一定疗效。(B类证据,II级推荐)

9.何时以及如何进行疗效评估?

建议9.1:根据IMWG修订的疗效标准进行疗效评估。(A类证据,I级推荐)

建议9.2:遵循所有可测量的参数,包括轻链和重链分析。(A类证据,I级推荐)

建议9.3:应根据IMWG标准确认除骨髓和影像外的所有反应。(A类证据,I级推荐)

建议9.4:应在一个治疗周期后进行疗效评估,一旦观察到缓解趋势,可每隔一个周期进行一次。如果患者病情稳定,不需频繁进行疗效评估。(A类证据,I级推荐)

注:A类证据:证据质量高。B类证据:证据质量中等。C类证据:证据质量低/中等。D类证据:证据质量低。I级推荐:推荐强度高。II级推荐:推荐强度中等。III级推荐:推荐强度低。

多发性骨髓瘤患者的管理流程

MM指南管理图.jpeg

图 多发性骨髓瘤患者的治疗方法。(a)对于潜在的干细胞移植(SCT)候选患者,应避免与干细胞毒性相关的药物,如美法仑和/或长期免疫调节药物暴露(超过4个周期)。(b)考虑到长期治疗暴露后,未来干细胞采集的能力有限,因此应预先考虑充足的干细胞采集(足够用于≥1次SCT)。(c)对于接受诱导治疗的患者,未建立进行SCT所需的最低缓解程度的标准——推荐患者进行SCT不依赖于深度缓解。(d)不应常规推荐串联自体SCT。(e)对于不适合或不愿意进行维持治疗的患者,可以考虑进行至少2个周期的巩固治疗。(f)对于不耐受或不能接受来那度胺治疗的患者,可以考虑每2周进行一次硼替佐米维持治疗。对于高风险患者,可以考虑使用含或不含来那度胺的蛋白酶体抑制剂进行维持治疗。(g)初始剂量应根据患者年龄、肾功能、合并症、功能状态和虚弱状态进行个体化。可以根据初始反应和耐受性来调整后续剂量。(h)应根据国际骨髓瘤工作组标准评估所有患者的反应深度。(i)在首次复发选择治疗方案时应考虑先前的治疗方案。CT,计算机断层扫描;FDG-PET,氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描;MRI,磁共振成像。


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