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儿童急性淋巴性白血病 50 年诊治进展

2017-7-6 16:37:48 | 作者:cuibin | 0个评论 | 人浏览

 

  儿童急性淋巴性白血病 50 年诊治进展

  在美国,每年有 6000 例新发急性淋巴细胞白血病(ALL),其中有一半是儿童和青少年,并且 ALL 是美国儿童最常患上的一种癌症,也是这些儿童 20 岁之前,最常见的癌症死亡类型。近日,来自宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院 Stephen 博士等人在 NEJM 杂志上发文,向我们阐述了有关儿童急性淋巴性白血病的研究进展。

  流行病学及危险因素

  在美国,20 岁以下的人中,平均每 100 万人中就有 30 人会患上急性淋巴细胞白血病,其高发年龄为 3-5 岁。白人多于黑人,男孩多于女孩。

  有研究发现某些基因的多态变异与 ALL 的风险增加有关,还有一些环境因素如暴露在辐射和某些化学物质之下,会增加 ALL 发病率,但是所占比例不大。

  ALL 的遗传学基础

  ALL 可由不同的体细胞基因改变造成,这些基因改变包括非整倍性突变(染色体数目改变)、染色体重排及 DNA 序列的突变。一般来说,儿童时期被诊断为 ALL 时,仅有 10-20 个非静默的编码基因突变,但是等到再次复发时其数目就变成原来的两倍之多。一些突变会打乱关键的细胞过程,如淋巴发生和分化过程中的转录调控过程、细胞周期调节过程、Ras 通路、JAK-STAT 信号通路、核苷修饰及表观遗传学修饰等过程。

  此外,染色体异位及染色体内重组可能是早期引发白血病的遗传学因素。其中某些遗传学的改变可以在白血病临床变现出现之前通过新生儿的血液样本检测到。此处的染色体异位可以根据功能分为两大类:一类是致癌基因异位至转录基因的调控区域,引起完整蛋白的表达失调。第二类异位就是把两种基因并置编码出嵌合蛋白,这会使编码出的蛋白与原有蛋白功能出现差异。

  除此之外,其他基因突变主要是编码参与细胞信号通路蛋白的基因发生改变,其中最常见的两种调控 B 淋巴细胞发展的基因是 PAX5 及 IKZF1。

  预后因素

  ALL 的主要预后因素包括临床特征、淋巴细胞的生物学及遗传学特点及对治疗的早期反应。

  临床特点:患者的年龄及开始时的白细胞数量是预测治疗结果的重要因素,年龄越大、白细胞数目越多说明预后可能越不好。但是如果仅仅只用年龄和初始白细胞的数目评价预后还是远远不够的,因为遗传基因变异在 ALL 的发病中发挥着重要的作用,遗传变异的类型也应该作为影响其预后的一个因素。

  免疫表型:儿童 ALL 可以分为前体 B 细胞(85 %)和前体 T 细胞(15 %)两种亚型。T 细胞亚型的患者通常是男性、黑种人、年龄相对大一些的患者,相比 B 细胞 ALL 患者,T 细胞患者很少见到西班牙裔美国人。一般来说,儿童 T 细胞 ALL 患者的存活率低于 B 细胞 ALL 患者,但是通过治疗,两者之间的差异大大减少。

  生物学及遗传学特点:某些基因的改变与儿童 ALL 患者的预后有关,如 21 号染色体内部扩增及在 Ph 阳性 ALL 和 Ph 样 ALL 中常见的 IKZF1 基因发生改变与更差的预后有关。

  治疗

  早在 50 年前,化疗可以改善患者的存活状况,大约能够缓解 80%-90% 的儿童 ALL 患者的疾病状况,但是没过多久便会复发。目前治疗儿童 ALL 主要采用 4-6 周的诱导疗法,其中包括糖皮质激素、长春新碱、蒽环霉素的选择性使用及鞘内注射化疗等方法,几乎所有的患者进行上述的治疗之后,都能得到缓解,但并不能治愈。一般患者病情在诱导疗法治疗缓解之后,再进行 6-8 个月的密集联合化疗。

  一般认为,急性白血病治疗可分为两个阶段:即诱导缓解和缓解后治疗 (巩固强化和维持治疗)。此外还有免疫治疗,目前开展的用如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子、LAK 细胞、单克隆抗体及其免疫耦联物等对 ALL 进行治疗。此外,还有诱导分化治疗、骨髓移植、造血因子治疗等方法,其中骨髓移植是根治白血病的最有效的方法。造血因子则可以通过促进造血细胞增殖进而起到一定的治疗 ALL 的作用。

  在过去的几十年里,人们见证了 ALL 治疗的巨大进步。研究人员认为,在若干年以后,ALL 的基因图谱如果完全被人们详尽描述的话,那么研究人员及医生就能够很好的理解治疗失败的生物学原因,并且能够明确新的化疗药物及生物制剂的作用,进而研制出更安全、更便捷,但却更有效的治疗 ALL 的药物和方法。

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