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自体造血干细胞移植在临床中的应用

2010-4-18 9:0:55 | 作者:yatao | 0个评论 | 人浏览

自体造血干细胞移植(AHSCT)是指在特定时期采集患者自身的造血干细胞,在体外保存或经特殊处理(如净化、转基因等),并于患者接受高剂量化疗或放疗后回输,以促进其造血恢复或造血重建。目前,AHSCT已广泛用于治疗造血系统恶性肿瘤和实体瘤超大剂量放疗后的骨髓移植,也用于某些恶性疾病的治疗。与异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)比较,AHSCT有以下优点:①不受HLA配型限制,在病例选择上有明显优势。②不存在移植物抗宿主病(GVHD),预处理方案仅需针对原发病即可,不需要移植受体的免疫系统及采用防治GVHD的措施,白细胞和血小板恢复期短,移植并发症和病死率明显降低。③患者耐受性高,移植年龄较宽松,老年患者也可接受。④住院时间短,费用较低。目前,世界上每年施行造血干细胞移植(HSCT)的近50000例患者中,半数以上为AHSCT,90%用于治疗恶性肿瘤。EBMT(European Group for Blood and Marrow Trans-plantation)统计了1999年21 430例HSCT患者,69%为AH-SCT;其中淋巴瘤92%为自体移植,实体瘤99%为自体移植。而白血病和非恶性疾病则以异基因移植为主。
一、根据造血干细胞的来源,AHSCT分为自体骨髓移植(Auto-SCT)和自体外周HSCT。外周造血干细胞采集方便,不需麻醉,有骨髓转移或接受放疗造成损害的患者也可采集,造血重建比骨髓移植快,有取代Auto-HSCT的趋势。二者在疗效上无显著差异。
二、适应证
AHSCT可用于多种造血系统恶性肿瘤和实体瘤的治疗。常用于急性白血病(AL)、中危和高危恶性淋巴瘤、复发和原发耐药的低度恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤(MM)、骨髓增生异常综合征、高危原发性乳腺癌或转移性乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌(SCLC)等。另外,AHSCT也可用于治疗严重的自体免疫性疾病,包括多发性硬化病、系统性硬化病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、青少年特发性关节炎、皮肌炎/多发性肌炎等,其中多发性硬化病、系统性硬化病和类风湿性关节炎已进行前瞻性随机对照Ⅲ期临床试验。
三、HSCT前准备及预处理
1、HSCT患者的准备:凡行HSCT的患者,在HSCT开始前必须先清除易感的局部病灶,并进行全环境保护(TEP)。TEP包括皮肤、眼、鼻、耳、口腔、脐和会阴等部位的清洁消毒,口服不吸收的抗生素,无菌饮食,入住空气层流病房等。
2、HSCT前的预防感染措施:包括:①细菌感染:预防性应用抗生素可使HSCT患者体内细菌负荷减低。近年来,移植相关病死率下降与正确使用抗生素使感染发生率下降有 关。预防性应用抗生素多在插管后开始,通常联用对G菌及G菌敏感的抗生素,多为青霉素和丁胺卡那霉素联用。②霉菌感染:过程中易发生念珠菌及曲霉菌感染,因此,除空气层流病房无菌保护外,预防性应用抗霉菌药物制霉菌素、伊曲康唑、酮康唑、氟康唑等很有必要。③病毒感染:HSCT中常见的病毒感染有3种,即单纯疱疹病毒(HSV)、带状疱疹病毒(ZV)及巨细胞病毒(CMV)。无环鸟苷可预防HsV及Vz V感染,丙氧鸟苷可预防CMV感染。④卡氏肺囊虫感染:可用复方新诺明或其他磺胺药物进行预 防治疗。⑤结核感染:由于HSCT患者免疫功能低下,化疗、放疗及皮质激素的使用可致过去感染、不活动的结核病复燃,故应给予抗结核药物进行预防性治疗。
3、造血干细胞采集①骨髓造血干细胞采集:骨髓采集时国外多采用全麻,其优点术者无痛苦少;缺点是较麻烦,且有一定的并发症。国内多采用硬膜外麻醉,其优点是较简单、 有效、并发症少。采髓部位一般为髂后上棘,可采集患者单个核细胞(MNC)3×108/kg(约 1000m1)。抗凝剂多用肝素,终浓度为10U/Inl。②外周血造血干细胞采集:移植前5d开始皮下注射粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或G/GM-CSF各半量,即5μg/(kg·d),或G-CS F及G/GM-CSF各2.5μg(kg·d);5d后(即0d)用血细胞分离机采集MNC,循环血量为10 000-12000m l,一般采集MNC(2-6)×108/kg。采集后立即回输给患者。
4、预处理方案及其应用 预处理方案是将造血干细胞回输给患者体内前的处理措施, 其主要目的有:①抑制患者的免疫功能,防止其对异基因移植物的排斥反应;②清除患者骨髓中的肿瘤细胞,为植入的造血干细胞腾空位置,有利于造血干细胞归巢;③最大限度地杀灭患者体内的恶性或异常克隆细胞。
四、AHSGT治疗白血病
高质量强化治疗是延长白血病患者生存期,防止病情复发,减少继发耐药,获得治愈的关键。目前,治疗白血病常用的治疗措施包括强烈化疗、Allo-HSCT及Auto-HSCT。Allo-HSCT是一种治疗白血病的有效手段,复发率低是其与AutHSC T的根本区别,因为Allo-HSCT中有GVL效应,而Allo-HSCT缺乏GVL效应。随着非血缘关系的HSCT技术成熟,扩大了Allo-HSCT的应用。尽管如此,Auto-HSCT并非被淘汰的治疗方式,而是大剂量化疗加造血干细胞支持的治疗方式,其对缺乏异基因供者或老年患者仍然是一种可供选择的治疗方法。应采取各种有效措施减少肿瘤细胞污染,或进行移植后抗白血病治疗,以降低复发率,改善移植效果。

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